犬猫艾迪森综合症诊断与治疗

犬猫艾迪森综合症诊断与治疗

1概述

艾迪森氏症（肾上腺皮质功能减退）是糖皮质激素、盐皮质激素（醛固酮）生成不足所导致的一种内分泌疾病，可分为原发性和继发性。

2生理

肾上腺由髓质和皮质组成，髓质分泌儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素），皮质分泌糖皮质激素（皮质醇）、盐皮质激素（醛固酮）和雄激素。组织病理学上肾上腺皮质可分成三层:

球状带(ZG)能够合成和分泌醛固酮，不能合成皮质醇和雄激素；

状带(ZF)和网状带(ZR)都能合成雄激素和皮质醇。

糖皮质激素

分泌机制：受下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调节：下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激肾上腺合成和分泌皮质醇。

负反馈机制：血浆皮质醇浓度升高时启动。皮质醇通过负反馈抑制下丘脑和垂体释放CRH和ACTH。ACTH浓度升高也会抑制下丘脑释放CRH。

作用：维持机体的正常平衡。可刺激肝脏糖异生和糖原生成，促进蛋白质和脂肪分解代谢，对许多代谢反应(如脂肪分解和热量产生)起着应答作用，并在维持血管对儿茶酚胺的反应活性方面具有重要作用。

缺乏的后果：会导致低血压、低血糖、厌食、呕吐、腹泻和体重减轻，由于组织中蛋白质和脂肪动员减少，还会导致肌无力。

盐皮质激素（醛固酮）

分泌调节：受肾素血管紧张素轴（RAAS轴）、血浆钾离子浓度以及轻微程度上的血钠和ACTH浓度的调节。

作用：盐皮质激素可增加肾脏、汗腺、唾液腺和肠上皮细胞对钠离子的吸收和钾离子的分泌。（保钠排钾）

缺乏的后果：低钠血症、低氯血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代偿性多饮多尿。

低钠血症、低氯血症：钠离子和氯离子丢失的同时还会导致水分丢失。因此，无法保留钠离子、氯离子会导致细胞外液ECF容积减少，从而导致血容量和血压降低、心输出量减少及肾小球滤过率(GFR)下降，进而出现肾前性氮质血症。

高钾血症：可导致肾灌注减少，降低肾小球滤过率，抑制远曲小管的阳离子交换。从而逐渐加剧高钾血症

代谢性酸中毒：肾小管重吸收碳酸氢盐和氯离子的能力受损，以及灌注不良的肾脏无法排出代谢废物和氢离子所导致的。

3致病机制

非典型性与非典型

典型：糖皮质激素+盐皮质激素缺乏。

非典型：单纯糖皮质激素缺乏。

高达30%的原发性肾上腺皮质功能减退患犬在初诊时电解质浓度正常。

推测这些犬的醛固酮浓度之所以正常，是因为球状带（ZG）没有受影响，临床症状也非常的不明显。随着肾上腺皮质的持续损伤，会出现明显的临床症状。

原发性（肾上腺问题）

肾上腺受损引起约占整体病例的绝大多数(95%以上)，肾上腺皮质功能丧失90%以上才会出现糖皮质激素和盐皮质激素缺乏的临床症状。

原发性(典型)

免疫介导、双侧肿瘤、出血/坏死

盐皮质激素和糖皮质激素缺乏

原发性(非典型)

选择性破坏束状带和网状带

疾病早期球状带尚未被完全破坏

继发性（垂体问题）

自发性

垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）减少会导致肾上腺皮质激素(尤其是糖皮质激素)的合成和分泌减少。较为罕见，通常不影响盐皮质激素。

下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）分泌减少也会导致继发性肾上腺皮质功能衰竭。

注：在人中，垂体或下丘脑损伤而导致ACTH或(和)CRH缺乏的原因通常是肿瘤较少见的病因是炎症和创伤。

医源性

垂体切除术会导致继发性肾上腺皮质功能减退。

更常见继发于长期服用外源性皮质类固醇药物后的突然停用。

任何长期服用足量抑制下丘脑-垂体轴的药物：米托坦、曲洛司坦。

米托坦对肾上腺有细胞毒性，被证实可导致犬肾上腺坏死。

大部分患犬在使用米托坦治疗的初期会出现暂时性糖皮质激素缺乏，通常停药后就会缓解， 但仍有5%的患犬使用米托坦治疗后发展为永久性的。

洛司坦导致的肾上腺抑制通常是可逆的，但也有报道称，曲洛司坦导致的肾上腺坏死或出血会引起不可逆性原发性肾上腺皮质功能减退。

A.正常犬的垂体-肾上腺轴。B.缺乏负反馈机制(最常见的是肾上腺皮质功能减退)的犬，导致肾上腺皮质功能丧失和促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多。C.不能分泌 ACTH的犬，继发性肾上腺皮质萎缩，特别是束状带(ZF)和网状带(ZR)的萎缩。D.长期过量使用外源性糖皮质激素的犬，导致垂体 ACTH 分泌不足和继发性肾上腺皮质萎缩。

A，肾上腺;CRF，促肾上腺皮质激素释放激素;P，垂体。

4临床诊断

常见症状

嗜睡（88%）、食欲下降/厌食（89%）、虚弱（69%）、呕吐（72%）、腹泻（36%）、体重下降（42%）、多饮多尿（20%）、抑郁、反复生病、脱水、抖动、心律缓慢、虚弱、低温、粪便中有黑便或新鲜血液、腹痛。

病史调查

性别：母犬风险较高

年龄：发病犬平均年龄是4岁(范围为4月龄至14岁)，好发年纪约2-7岁

品种：标准贵宾、西高地白梗、博美、可卡、史宾格等

猫平均年龄是年龄为4岁，范围1.5至14岁，且没有明显的品种患病倾向。

犬临床症状

犬：嗜睡、厌食、呕吐、虚弱、体重下降、腹泻、震颤、多饮/多尿、腹部疼痛、黑粪症、反复肾病、反复阵发性或慢性胃肠道疾病，且输液支持治疗后得以改善。

猫临床症状

猫：嗜睡、沉郁、厌食、体重下降、多尿/多饮、反复生病（脂肪肝、肾病、贫血），并且之前对非特异性治疗(如静脉输液或给予糖皮质激素)有反应。

体格检查

犬：体况差、嗜睡、虚弱、严重的脱水、腹痛、心动过缓、脉搏减弱、低体温、毛细血管充盈时间缩短以及其他低血容量性休克的症状

注：犬心动过缓的同时出现其他低血容量性休克症状，是肾上腺皮质功能减退危症的信号。仅缺乏糖皮质激素的犬，体格检查可能没有异常。

猫：沉郁、脱水、虚弱、低体温症、CRT降低、股动脉搏动弱、心动过缓

注：体温过低可能比犬更为常见，且大约三分之一的猫存在胃肠道症状，其中呕吐比腹泻更常见。迄今为止尚未记录到黑便、便血、出血。

血液学

全血细胞计数

非再生性贫血

可能出现中性粒细胞增多或减少、淋巴细胞与嗜酸性粒细胞增多

缺少应激白细胞象

注：应激白细胞象为（中性粒细胞增多，淋巴细胞降低，嗜酸性粒细胞降低）

血清生化

低钠血症、高钾血症

平均钠钾比≤27：1

注：非典型肾上腺皮质功能减退或糖皮质激素缺乏性肾上腺皮质功能减退缺乏这些变化。

氮质血症、±低氯血症、±高钙血症、±高磷血症、±低血糖症 ±低白蛋白血症 ±低胆固醇血症、代谢性酸中毒(低总CO2、HCO3)

影像学

X线

肾上腺皮质功能减退犬猫出现严重低血容量时，胸腔X线侧位片上常可见心脏变小，主动脉弓下降变平,且直径减小,后腔静脉狭窄。这些变化都可粗略评价低血容量和低血压。并发的巨食道症可能很明显，可在肾上腺皮质功能减退得到控制后消失。

超声

双侧肾上腺缩小，肾上腺厚度小于3.2mm，则高度提示，但是大小正常不能排除。

基础皮质醇

可以用作排除肾上腺皮质功能减退症的筛查试验。

基础值>2ug/dL（55nmol/L），可排除艾迪森

<2ug/dL（55nmol/L）需进行ACTH刺激试验

ACTH刺激试验

是金标准，具有很高的敏感性和特异性。

采集基础血样

静脉（最好）或肌肉注射ACTH

犬：5ug/kg IV/IM，猫：125ug/猫

然后在注射后30至90分钟后采集血样

刺激前及刺激后＜2ug/dL确诊

无法区分原发、继发和医源性

注：如果临床需要在ACTH刺激试验前使用皮质类固醇，应该使用地塞米松，其他类固醇(泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、氟氢可的松、氢化可的松)与检测之间存在交叉反应。地塞米松不影响该试验，单次使用抑制作用小。

5治疗方案

急性肾上腺皮质激素减退（艾迪森氏症危象）为急诊，主要目标是纠正低血压、低血容量、电解质紊乱、代谢性酸中毒、低血糖、低体温及可能出现的贫血，提高血管完整性和提供及时糖皮质激素。

注：虽然肾上腺皮质功能减退的长期治疗需要补充足量的外源性糖皮质激素，通常还需要盐皮质激素，但短期内，积极的液体治疗是主要的治疗方法，可以暂时纠正大多数危及生命的电解质异常。

一旦确诊为肾上腺皮质功能减退且动物对注射治疗临床反应良好，则应该开始长期口服糖皮质激素进行治疗。动物整体状况良好、不再呕吐并且食欲良好时才应开始口服治疗。

液体治疗

0.9%的氯化钠溶液是首选的液体，含有低钾的液体（乳酸钠林格）并不一定禁忌。如果动物已经发生低血糖时，则要加入5%葡萄糖。

建议低钠血症患者钠离子浓度增加不应超过10~12mEq/(L·d)或0.5 - 1mmol/（L·h），因此应避免使用高渗盐水进行液体复苏治疗防止出现迟发性脑桥中央髓鞘溶解症。

血钠浓度<130mEq/L，0.9%氯化钠溶液;

血钠浓度>130mEq/L，等渗晶体液(林格或乳酸林格液)

注：轻度酸中毒可以使用乳酸林格液纠正；严重时候使用碳酸氢钠。

低血容性休克

复苏：10-15ml/kg；5-10min静推

负荷剂量：犬90ml/kg；猫60ml/kg

维持：计算脱水量+维持量，在前4小时补充1/2，后8h补充1/2。

根据血糖添加葡萄糖，血液学不稳定时给予激素/血管加压药。

注：监控水合状态、血压、尿液量、体温及心率和心律。

高血钾

葡萄糖酸钙：0.5-1ml/kg IV

碳酸氢钠：1-2mEq/kg/iv

注：1（ml）5% NaHCO3≈0.5952 （mEq ）NaHCO3

常规胰岛素：0.25-1U/kg/iv+2g葡萄糖/U

速尿：1-2mg/kg/IV

仅糖皮质激素

地塞米松：0.1-2mg/kg/iv/q24h

注：不干扰ACTH刺激试验

泼尼松龙：2-4mg/kg/q12h

注：艾迪森氏症危象时通常仅只需要补充糖皮质激素即可控制。

仅盐皮质激素

脱氧皮质酮(DOCP)：2.2mg/kg/im.sc/每月一次

注：最初的1~2个月的治疗期间，应分别在注射后15d和25d检测血清电解质。

第15天复查

高钾+低钠，增加20%，反之减少20%。

第25天复查

若正常，则给药间隔为30d

若高钾+低钠，则缩短给药间隔若

低钾±高钠，则不用药直至恢复正常

盐皮质激素+糖皮质激素

醋酸氢化可的松：2-10mg/kg或0.3mg/kg/h

注：为了达到足量的盐皮质激素效果，糖皮质激素会出现过量使用。这将会导致肾上腺皮质功能亢进的临床症状，所以并不不适合长期用药。

醋酸氟氢可的松：0.02mg/kg/po/sid

注：75%盐皮质激素+25%糖皮质激素。

长期管理

泼尼松龙：初始剂量0.1-0.22mg/kg/d，长期控制剂量（0.05-0.4）

注：胃肠道症状、嗜睡中增加50%剂量；应激事件（如寄养、疾病或手术）期间增加100-400%；多饮多尿、毛发不长减少25%。

醋酸氟氢可的松：初始剂量0.02mg/kg/d，可分两次给药，长期控制剂量（0.01-0.08）

注：50%动物不需要补充糖皮质激素；电解质不正常时增加剂量；多饮多尿时停止补充糖皮质激素/改DOCP。

去氧皮质醇(DOCP)：初始剂量1.5-2.2mg/kg，长期控制剂量可减小至（1.3）

注：纯盐皮质激素，还需补充泼尼松龙；监测电解质和临床症状。

6并发症

大多数有急性肾上腺皮质功能减退症状的犬在开始治疗的24~48h内对治疗反应迅速，但有些犬的反应时间会更长一些。在治疗艾迪森氏症危象期间可能出现的潜在并发症包括严重胃肠道溃疡和出血、胃肠道细菌移位引起的败血症、继发于巨食道的吸入性肺炎和弥散性血管内凝血。胃肠道溃疡和出血严重到需要输血的情况很少见，但与其他肾上腺皮质功能减退患犬相比，出现此种情况时，通常需要更长的恢复时间。患有严重肾上腺皮质功能减退的犬偶尔会有呼吸道出血的报道。病因尚不清楚，但可能是由DIC引起的。对于肾上腺皮质功能减退且治疗效果不如预期的犬，应考虑调查肾上腺皮质功能减退更罕见的病因,如肾上腺坏死、肾上腺肉芽肿性或肿瘤性损伤。

止吐药

马罗匹坦：1mg/kg/sid

甲氧氯普胺：0.2-0.4mg/kg/po.iv.sc/tid-qid

昂丹司琼：0.1-0.5mg/kg/sc.iv.po/bid

格拉司琼：0.1-0.5mg/kg/po.iv/bid

胃肠道保护药

奥美拉唑：0.5-1.5mg/kg/po.iv/sid

泮托拉唑：1mg/kg/iv/sid

法莫替丁：0.5-1mg/kg/iv.sc.im.po/sid-bid

雷尼替丁：0.5-2mg/kg/po.iv.sc/tid

西咪替丁：5-10mg/kg/im.iv.sc/bid

硫糖铝：0.25-1g/次/只/po/bid-tid

7预后

1. 艾迪生氏症常发生在年轻的犬只，被诊断后可以通过口服药物成功治疗。其他饮食和活动状态通常可以保持不变，即使在发生艾迪生氏症危象后，也可以过正常的生活。只需定期跟踪监测(观察临床症状，例如有无产生多饮多尿(PUPD))。

2. 可能需要终身给予皮质醇和醛固酮。此外如登机、旅行或手术等压力大的情况下，可能需要增加一些药物，例如皮质醇。

3. 要定期的跟踪，要做血液、尿液、电解质的检查，以确保其药物治疗情况的稳定性以及调整药物。

4. 没有必要去跟踪ACTH刺激测试来评估血液中的皮质醇水平，因为怎么刺激，皮质醇水平都是低的。这是不同于肾上腺功能亢进的地方。

5. 原发性和继发性肾上腺皮质功能减退患犬的预后通常非常好，在一项对205只治疗肾上腺皮质功能减退的犬的研究中，平均生存期是4.7年(范围是7d至11.8年)。

6. 年龄、品种、性别和体重等因素对生存期并没有显著影响。

7. 长期治疗效果影响最严重的因素是对动物主人的指导。因此必须对疾病进行细致的介绍，且必须提醒动物主人看似轻微不适可能带来的后果。所有主人都应备有糖皮质激素，以便在犬应激时可以使用。

8. 对于潜在肉芽肿或肿瘤导致的肾上腺皮质功能减退的动物，预后应谨慎。